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推进医养融合发展的思考
信息来源:管理员  作者:成都市卫生和计划生育委员会 刘志刚 李晴 ;成都市第五人民医院 雷建国 杨永学 沈静 王凌霄 李婷 易素兰 周莉华 管丽娟 郑晓梅 罗庆  发布时间:2018-02-26   阅读次数:358

医养融合是指整合医疗资源和养老资源,将老年人的医疗服务和基本生活照料相结合的养老模式。其中,“医”包括医疗康复保健服务,具体有医疗服务、健康咨询服务、健康检查服务、疾病诊治和护理服务、大病康复服务以及临终关怀服务等;“养”包括生活照护服务、精神心理服务、文化活动服务。推进医养融合既是积极应对人口老龄化的重要举措,也是发展养老服务业和健康服务业的重要任务,更是提升老年人生活质量,实现老有所养、老有所医的必要条件。

2013 年国务院发布了《关于加快发展养老服务业的若干意见》(国发〔2013〕35 号)及《关于促进健康服务业发展的若干意见》(国发〔2013〕40 号)以后,医养结合正式开始进入公众视野。四川省于2015年制定了《养老健康服务业发展规划 ( 2015 - 2020) 》,明确了四川省医养融合养老模式发展的目标与规划。成都市在四川省内较早出台了医养融合相关政策,2015 年成都市人民政府发布《关于加快养老服务业创新发展的实施意见》,明确指出要推进医疗卫生与养老服务相结合,推进机构医养融合,推进医疗卫生资源进入养老机构,推进社区医养融合,推进医疗卫生服务进入高龄老人家庭,强化社区老年医疗的居家服务功能。

(一)成都推进“医养融合” 的意义

1. 老龄化伴随着严重的高龄化趋势, 对医疗卫生服务提出更迫切要求

成都市是较早进入老龄化且程度较高的城市之一。根据2016年成都市老年人口信息和老龄事业发展状况报告,60岁及以上老年人口为2995268人,占总人口的 21.41%,老龄化水平远远超出了全国平均值[1];其中80岁及以上高龄老人占老年人口比重14.79%。成都正在逐步向高龄型老龄化社会迈进。人口的高龄化意味着老年人患病率提高、患病种类增多,对医疗卫生服务的依赖度更深,要求也更加迫切。根据2015年四川省养老服务现状及需求调查问卷调查结果显示,有高达88.6% 的老人具有对医疗卫生类服务的强烈需求。

2.家庭养老功能不断弱化,亟需医疗卫生服务强化养老功能

近年来,随着成都老年抚养系数和失能老人数量的快速增长,家庭养老功能不断弱化。截止2016年底,按15-64岁劳动年龄人口,抚养65岁及以上人口计算,赡养系数为20.13%,即平均每五个15-64岁人口要抚养一名65岁以上的老年人。而在社会养老服务方面,截至2016年底,我市老年病医院10家,开设老年病科的医疗机构221个,老年病床位数4285张。有养老机构477家,床位总数112494张,床位数占老年人口比例为3.76%。由于政府仅能满足3%的老年人机构养老,这意味着剩余的大部分失能和患病老年人需要在家庭或者社区的帮助下养老。

3.养老机构医疗服务水平较低, 无法满足基本就医需求

多数入住养老机构的老年人,特别是高龄老人,往往身患各种慢性病,需要在日常生活照料的同时,进行饮食调理、营养干预、躯体康复、药物治疗等服务。2015年四川省养老服务现状及需求调查问卷调查结果显示,近半受访者不了解当地养老机构情况,了解情况的受访者指出目前养老机构存在床位少、硬件设施差、管理差等较多问题,难以满足老人的基本医疗和护理需求。

(二)国内外“医养融合”模式简介

1.国内“医养融合” 的探索

我国的医养融合养老模式主要有4种形式:第 1 种是基层全科医生定期为老年人提供上门诊疗服务[2];第 2 种是养老机构与就近的医疗机构合作,以预约就诊、双向转诊的方式实现资源共享、优势互补[3];目前运用此模式试点的有: 中南大学湘雅三医院与湖南康乃馨养老机构合作、北京康泰医院与颐乐之家敬老院合作、郑州市第九人民医院联合河南省 36 家养老机构。第3 种是养老机构内设立医疗卫生中心,为机构内的老年人提供专业的医疗保健服务[4];目前国内试点采用此类模式比较有代表性的有北京市第一社会福利院开设福利医院、青岛福山老年公寓开设医疗中心、天津康泰老年公寓就与长江医院。第 4 种是二级以上的医疗机构设立老年科,或内设以医疗保健及病后康复为特色的养老机构[5]。按照老年人身体健康状态及其照护需求,大致可分为自理老人、长期住院老人、失能老人和临终老人。而后三者的区分又缺乏明确的界限,主要包括患慢性病、易复发病、阿尔茨海默病、帕金森等的老年人,或处于大病恢复期、肿瘤晚期,以及残障、精神疾病患者、脑损伤致生活不能自理的老年人。目前运用此类模式试点的有:重医大附一院内开设青杠老年护养中心、河北医科大学第二医院开设养老机构、合肥滨湖医院。从各省市的探索实践中可以看到,医疗和养老资源之间通过合作的方式建立有序的双向转诊,是实践最广泛、效果也最明显的一种“医养融合”模式。通过机构之间的双向转诊合作协议,养老机构入住老人可以更方便、更快捷地获得高质量的医疗和护理服务,医疗机构则提升了床位周转率,提高了医疗资源的利用效率[6]。我们医院正在探索尝试的医养结合方式是第2种和第4种方式。

目前我国还缺乏典型的、可推广的适用于中国普遍国情的医养融合养老模式。

2.国外“医养融合”模式借鉴

目前国外的“医养融合”模式主要有美国模式、英国模式和荷兰模式 3 种,3种模式在行政管理、医保支付和人力资源管理上面都值得我们借鉴。其主要特征见下表1。

 

表1国外“医养融合”模式主要特征分析

模式

模式

医保支付

风险管理

人力资源管理

美国模式

PACE 模式和LTAC、LTCH模式[7]

整合Medicare和Medicai支付制度,按人计价方式

提供初级保健、诊疗、护理、日常照料等在内的综合性服务

配备医师、护士、物理治疗师和社会工作者等组成的团队

英国模式

采取部门整

合照料模式[7]

英国国家医疗服务体系(NHS)

 

采取照料路径(care pathway)形式。医疗和社会服务机构共同协作,共同提供急性医疗照护、长期照料、社会照顾、老有所居、交通食宿等

不同专业、权利、身份领域和阶层之间的整合系统管理团队

 

荷兰模式

采取护理医师主导模式[8,9]

全民医保和现金支付

 

护理医师的医疗功能具有独立的地位

有专门的护理医师团队和多学科团队组成

注:PACE模式指全面的老年人服务项目模式;LTAC模式指长期急症护理模式;LTCH模式指长期护理院模式。

国内的研究主要偏重于医养融合机构服务内容和服务模式,针对医养融合网络组织的互动、合作机制的研究尚少。国外的研究则对于机构间的分工协作以及资源的整合方面提供了一定借鉴。

(三)成都市“医养融合”的问题现状

1.成都“医养融合”存在的主要模式

按照隶属关系分为三大类:养老机构内设医疗机构模式、养老机构与医疗机构合作模式、医疗机构内设养老床位模式。根据我市近两年的民政报道及卫计委和老龄委主导参与的相关调研,3 种模式主要情况分析如表2所示。

 

表2成都“医养融合”的 3 种主要模式分析

“医养融合”模式

适用条件和对象

优点

缺点

代表机构

养老机构内设医

疗机构

老年人健康水平低;周边医疗资源缺乏;医疗机构医保任务额度有限,合作激励不足

及时便捷;便于获取医保支持;24 h 服务覆盖

 

资源投入多;医生水平有限;医疗风险高

 

双流颐养居、成东疗养康复托老院、成都晚霞社会养老服务中心

 

养老机构与医疗

机构合作

健康状况较好的老年人;周边医疗资源丰富

节约人力,设备配备投入;外部医疗机构医生服务水平高;医疗纠纷少、风险低

及时性较差;不能 24 h 覆盖

成都寸草心居家养老服务中心、颐心源长者创享机构、温江圆缘养老服务中心

 

医疗机构内设养

老床位

 

健康状态好和低的老年人,满足其临床常规诊疗、康复及临终关怀需要

 

原来地段医院改建而成;功能集社区卫生服务和养老于一身;及时性

社区医疗水平有限;公立医疗资源有限

崇州聚源养老中心、曹家巷社区卫生服务中心、成都市老年康疗院、成都市慢病医院、成都康华医院、成都现代医院

 
               

 

2.成都市“医养融合”面临的问题分析

2.1 行政管理碎片化,缺乏顶层设计,各地发展极不平衡。

目前政府对成都市医疗卫生与养老分属不同的监管部门: 养老机构由民政部门管理,居家养老服务由老龄办主管,医疗事业由卫生部门主管,分而治之的格局造成医疗和养老资源相互阻隔,医养融合得不到有效保障,管理运行机制不畅,缺乏系统性顶层设计,导致各地发展不平衡,养老机构规模大小不一,难以互惠互利、优势互补,最终制约着医养融合的发展。

2.2 医保约束。

老人在养老院接受医疗服务在多大程度上可以享受医保待遇,以及哪些医疗服务可以纳入医保范畴,对于“医养融合”的推进起着根本性的决定作用。由于养老不属于诊疗项目,即治病的“医保钱”不能转为“养老钱”,因医保报销金额和住院时间的限制,造成康复期较长的老年患者不得不连续出院转院,或采取各种方式压床,既造成过度医疗,也可能对老年人健康造成不利影响,甚至延误治疗。

2.3 人力资源不足,医疗护理能力欠缺。

养老不仅仅有生理上的需求,还有心理上的需求,需要医疗保健、心理健康咨询、托管托养等全方位的服务。目前医院的服务能力还不能完全实现,社区养老服务设施通常只能提供日间照料功能,多数养老机构所属的医务室医疗水平偏低,无法取得首诊资格和医疗机构许可,也无能力与医疗机构相对接。而诊疗水平髙、信誉好的医疗机构,特别是三甲医院本身医疗资源十分紧张,加之医患关系、医疗纠纷等潜在风险,使优质医疗资源缺乏为养老机构提供医疗支持的动力。另一方面,养老院目前人才紧缺,招不到高素质的人才,留不住招进来的专业人员。缺乏老年人医疗护理的专业人才,是养老机构、医院面临的最大困难,主要原因归结为待遇低与工作量大。较大的人才流失使得养老院人才管理上存在很大的困难。多层次培养养老护理教育机制亟待进一步完善。

2.4 在居家和社区养老方面,医养融合探索严重不足

据 2015 年四川养老服务现状与需求调查,居家式社区养老将成发展趋势;而目前我市的医养融合试点和实践大多集中于机构养老方式上,社区养老和居家养老方式涉及不足。但从人口结构来看,97% 的老年人要以居家和社区养老的形式养老,在家庭养老功能逐步弱化的大趋势下,仅靠政府的力量增强养老的服务能力是不现实的。此外,成都市目前多数的社区日间照料中心没有完全发挥其在为生活不能完全自理、日常生活需要一定照料的半失能老年人提供个人照顾、康复护理的功能。

(四)推进“医养融合”创新模式的思考及建议

结合文献综述,无论是美国的 PACE 计划、LTAC 等失能老人收容机构,还是以英国为典型的在医疗机构和社会服务部门之间展开的整合照料,都可以看出机构养老功能定位已经实现向医护型的转变,或从生活照料拓展到具备医疗功能,或与医疗机构强化合作。成都市在老龄化越来越严峻的背景下,有必要参考发达国家的改革,结合实际国情,探索出一条适合的“医养融合”新模式。目前,成都在采取养老机构内设医疗机构和养老机构与医疗机构合作模式上已经具备了相当好的基础和条件,但还需要政府和多部门的通力协作[10-14]。

1. 以综合评估为基础,明确医养结合的服务内容。

积极开展老年人能力评估和服务需求评估工作,确定养老服务和医疗服务需求类型。真正迫切需要医养融合服务的,主要是需要中长期专业医疗服务的老年人,包括患有老年慢性病、恶性疾病、易复发病、大病恢复期老人、残障老年人等,即失能、半失能老年人与老年慢性病和恶性疾病患者的重合部分,其服务特征是治疗时间长,医疗技术含量偏低,生活照料等劳务费用比重服务的内容以生活护理服务、精神慰藉服务为基础,医疗诊治服务、大病康复服务以及临终关怀服务等为重点。而普通老年慢性病中的生活自理老人,可以通过医院门诊解决医疗康复问题。处于急性病或慢性病急性发作期的老人,由于治疗时间短、技术含量高、药品和检查费用比重大等原因,应采取医疗机构住院治疗方式解决,并不属于医养融合范畴。对于健康老人,以及失能、半失能老人中的未患病人群,由于无治疗项目,养老仍应以生活照料为主,辅之以健康管理、疾病预防等公共卫生服务。

2. 打破职能部门条块分割,搭建资源整合平台

“医养融合”并不是指大规模新建“医养融合”机构,而是强调现有医疗卫生资源和养老资源的统筹整合、优化重组,需要卫生部门与民政部门的通力合作,搭建资源整合平台,制定和完善相关养老行业标准,包括管理标准、健康评估标准、康复护理制度和服务标准,完善养老机构监管制度,界定养老和医疗各自承担的责任和义务,通过制度层面的考核与激励,打通养老机构与医疗机构间的合作,激励医疗机构输出医疗资源。可借鉴英国“整合照料”模式,通过整合协调,将多部门管理变成单一部门管理,对接社区分转诊制度,将“医养融合”的病前的疾病预防阶段、病中的便捷就医阶段、病后的康复护理阶段等不同阶段分层管理,逐层负责,明确风险管理责任,保障老年人医疗健康需求得到满足,也促使“医养融合”政策得到进一步的落实与推进,加快老年人健康服务体系的建设与完善。

3. 合理确定医保支付方式,引入社会资本,与社区养老和家庭养老对接

从卫生经济学和老年人医疗健康需求两个层面入手来保障老年人的医疗健康需求,评估医疗资源需求与供给间的缺口,明确养老养生保健服务、药品选择等医保范围,扩大老年人医保涵盖范畴,扩大养老机构医保结算范围,使其在医疗资源使用上有更大的自主权;并建立相应的退出机制,形成对养老机构医疗违规行为的评估督察机制。

同时,“医养融合”机构养老模式还可以考虑与社区卫生服务和家庭医生制度衔接起来,进一步延展到居家养老和社区养老,将医养结合服务普及到家庭病床和社区卫生服务供给中,实现与居家、社区养老模式的兼容和衔接[13],使得相当一部分老年人将通过养老机构的“医养融合”服务提高健康水平,而另一部分居家或社区养老的老年人同样也可以获得医养结合的服务。

此外,鼓励相关养老产业发展,包括老年康复护理产业、老年心理健康产业及老年护理商业保险产业,健全医疗保险机制,积极鼓励和引导民间资本投向医养融合机构,建立项目申报和机构设立的“绿色通道”,有效保障老年人长期护理服务的需求。

4.“医养融合”养老服务模式人才推动计划

专业护理人员短缺是制约养老机构和医疗机构发展的核心问题,特别是“医养融合”养老服务模式的发展瓶颈。弥补专业人才缺口,提升专业水平迫在眉睫。首先,规范老年医疗护理专业的课程设置,为老年医护行业培养必要的后备人员。其次,逐步形成科学合理的老年医护人员职业资格认证和职业培训体系,全面提高老年医护人员的专业化、规范化水平。其次,制定合理的养老服务人员分级薪酬水平,探索对养老服务人员的鼓励政策,激励医养机构医护人员工作积极性,以稳定养老服务人员队伍。最后,加强对现有护理人员的专业、技能及服务意识的培训,规范护理人员服务行为,提高其专业水平。提升养老服务护理人员整体素质,努力打造一支人员调度有序、专业化程度高、服务质量好的多学科职业化养老护理队伍。

5.满足居家老人的医疗卫生服务需求

老年人之所以仍然感觉“看病难”、“照护难”,主要的问题还是集中于病中无法便捷就医和病后无法得到有效的康复护理服务。居家和社区养老应以家庭医生制度为切入点,充分发挥日间照料中心和家庭病床在社区老年康复护理中的作用。老年人首诊在社区,病情严重的转诊进入更高级别医院治疗,病情稳定后,返回社区卫生服务中心或进入老年护理院进行康复治疗,康复后回到家庭。这种全过程无缝连续性医疗,可以提高老年人看病的整体效率,减少重复检查,减轻老年人的医疗消费负担。二是建立健全的老年人出院计划制度,把老年人疾病急性发病期和康复期的医疗和护理服务衔接起来,使各级医院、护理院、养老机构、老年人家庭等实现互动,为病人提供出院前的准备以及出院后的家庭随访,保障老年人顺利地实现病中和病后的连续护理。

 

参考文献

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[3] 刘华.关于上海推进“医养融合”的思考与建议[J].科学发展,2014(5):97-106.

[5] 张涵,吴炳义,董惠玲.不同类型养老机构老年人医疗服务现状及需求调查[J]. 中国全科医学,2015(15):1786-1790.

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[10]李丹,李晓娇.公共治理视角下医养融合养老模式探索[J].党政研究,2017(1):114-120。

[11]刘华.关于上海推进“医养融合”的思考与建议[J] .科学发展,2014(5):97-106.

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[13]吴侃,钱佳慧,罗会强.我国“医养结合”养老模式构建现状及存在问题探讨[J]. 现代预防医学, 2016, 10(43):1805-1811.

[14]杨哲.“医养融合”养老服务:概念内涵、掣肘因素及推动路径[J], 现代经济探讨,2016,10:25-29.

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